この医薬品の使用経験はありますか

Select oneあるない

かかっている疾病はありますか

Select oneないある

この医薬品を使用される方の年齢

Select one20歳以上65才未満65才以上20歳未満

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この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性(発送不可）

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある

症状または目的をお選びください

Select one1)壮年性脱毛症における発毛2)育毛及び脱毛(抜け毛）の進行予防3)上記1)〜2)ではない

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある(発送不可）

受診の有無や他に質問はありますか

Select oneないある(お問合せ下さい）

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