年齢、性別は？

Select one20歳以上　男性20歳未満　男性65歳以上　男性20歳以上　女性20歳未満　女性65歳以上　女性

医師、歯科医師の治療中、又は使用中の薬がありますか？

Select oneありません治療中、薬なし（要望欄に病名記載）治療中、薬あり（病名、薬名を要望欄に記載）

今までに、この検査薬を使ったことがありますか？

Select oneはいいいえ

使用する目的はなんですか？

Select one1.新型コロナおよびインフルエンザ感染症の有無2.1以外(要望欄に記入)

商品説明中の販売上の注意1について

Select one理解しています

商品説明中の販売上の注意２について

Select oneはいいいえ

商品説明中の販売上の注意３について

Select oneはいいいえ

添付文書を読んで、不明点や質問はありますか？

Select oneありませんあり（要望欄に記入）

複数購入の場合は、理由を選択してください

Select one家族用会社用その他(要望欄に記載)１個のみ購入

ゆうパケットは、外装が壊れることがあります

Select one理解しています

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