この薬を購入・使用したことがある

Select oneあるない

現在妊娠またはその可能性があるか

Select oneないある

使用してこれまで異常はなかった

Select one特になかった気になることがあった

改めてこのお薬の説明が

Select one必要ない必要

この医薬品を使用される方の年齢

Select one15才以上65才未満上記以外

この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある

症状または目的をお選びください

Select one（頭、歯、関節、筋肉、神経、月経）痛それ以外

かかっている疾病はありますか

Select one▼ここから選んでくださいないある

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