年齢

Select one0〜14歳15〜64歳65歳以上

性別

Select one男性女性

症状

Select oneあせも虫刺されかゆみ

現在かかっている病気または使用している医薬品がありますか

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医療機関を受診していますか

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医薬品で副作用を経験したことはありますか

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妊娠していますか

Select oneいいえ妊娠16週まで妊娠16週以降

授乳中ですか

Select oneいいえはい

の医薬品を使用したことはありますか

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この医薬品について確認したいことがありますか

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