年齢

Select one15〜64歳65歳以上

性別

Select one女性男性

症状

Select oneワキガ手汗が多い・足汗が多い脇汗が多い頭部・顔面の汗（慎重にご使用ください）

かかっている病気または使用している医薬品がありますか

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医療機関を受診中ですか

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医薬品で副作用を経験したことはありますか

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妊娠していますか

Select oneいいえ妊娠16週まで妊娠16週以降

授乳中ですか

Select oneいいえはい

この医薬品の使用経験はありますか

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この医薬品について確認したいことがありますか

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