使用される方の年齢

Select one18歳以上18歳未満（年齢を備考欄に記入）

妊娠中又は授乳中ですか

Select oneいいえはい（ご購入いただけません）

他に服用中の医薬品はありますか

Select oneいいえはい（詳細を備考欄に記入）

同時期に当医薬品を購入しましたか

Select oneいいえはい（ご購入いただけません）

当医薬品の副作用又はアレルギーはありますか

Select oneいいえはい（詳細を備考欄に記入）

商品説明をお読みいただき、ご了承いただけますか

Select oneはい

当店で確認後、商品の発送をもってご注文完了といたします。

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