この医薬品を使用される方の年齢（年代）

Select one20歳未満（ご購入いただけません）20-39歳40-65歳65歳以上（医師にご相談ください）

この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性（ご購入いただけません）

症状

Select one壮年性脱毛症における脱毛（抜け毛）その他（ご購入いただけません）

その症状に対して医師の治療を

Select one受けていない受けている受けたことがある

現在かかっているほかの病気は

Select oneないある

このお薬を使ったことが

Select oneあるない

本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことは

Select oneないある（ご購入いただけません）

お薬や化粧品などでアレルギー症状を起こしたことは

Select oneないある（薬剤師等にご相談ください）

血圧について

Select one高血圧・低血圧ではない高血圧である（医師にご相談ください）低血圧である（ご購入いただけません）

心臓・腎臓・甲状腺に障害は

Select oneないある（薬剤師等にご相談ください）

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