■主なご使用者についてご回答ください

Select oneはい

1．性別

Select one女性男性【※医師等に相談】

2．年代

Select one15〜39歳40〜54歳15歳未満【※使用できません】　　55歳以上【※医師等に相談】

3.薬による副作用の経験がある

Select oneいいえはい【※別途詳細を確認します】

4.授乳中、妊娠中※可能性含む

Select oneどちらにも該当しない授乳中【※医師等に相談】妊娠中【※医師等に相談】

5.医師の治療を受けている

Select oneいいえはい【※医師等に相談】

6.現在、病気や使用中の薬がある

Select oneいいえはい【※別途詳細を確認します】　

7.下記してはいけないこと

Select oneどれにも該当しない該当項目あり【※使用できません】

8.下記相談すること

Select oneどれにも該当しない該当項目あり【※医師等に相談】

9.この薬を使用したことがある

Select oneはい（連続での使用は２ヵ月以内）　はい【*２ヵ月を超えて使用中】　いいえ（*初めて使用する）

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