この薬を使用される方の年齢

Select one6歳〜64歳65歳〜79歳80歳以上6歳未満（使用できません）

この薬を使用される方の性別

Select one男性女性

どの症状・目的に使いますか？

Select one口唇ヘルペスの再発上記以外（使用できません）

過去に医師の診断・治療を受けたことがありますか？

Select oneあるない（使用できません）

患部が広範囲ですか？

Select one広範囲ではない広範囲（使用できません）

妊娠中、授乳中の確認

Select oneどちらにも該当しない妊娠中（可能性含む）授乳中

口唇ヘルペス治療薬の使用経験はありますか？

Select oneあるない

医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？

Select oneないある（詳細を要望欄へご記入ください）

使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？

Select one確認した確認していない（購入できません）

いま医師の治療を受けていますか？

Select oneいいえはい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい)

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