この薬を使用される方の年齢

Select one15歳〜54歳55歳〜64歳65歳以上15歳未満（使用できません）

この薬を使用される方の性別

Select one女性男性

どの症状・目的に使いますか？

Select oneしみ（肝斑に限る）上記以外（使用できません）

透析療法を受けていますか？

Select one受けていない受けている（使用できません）

血栓症（脳血栓、心筋梗塞、肺塞栓症等）ですか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

腎臓病の診断を受けていますか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

妊娠中、授乳中の確認

Select oneどちらにも該当しない妊娠中(可能性含む)※使用できません授乳中（使用できません）

トラネキサム酸を含有する内服薬との同時使用はできません

Select one確認した確認していない（使用できません）

トランシーノII又はEXの使用経験はありますか？

Select oneあるない

医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？

Select oneないある（詳細を要望欄へご記入ください）

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