1.この医薬品を使用される方の年齢

Select one15歳以上65歳未満15歳未満【使用できません65歳以上【医師等に相談】

2.ご使用中の医薬品は　

Select oneないある【4もお答え下さい】

3.かかっている疾病は

Select oneないある【4もお答え下さい】

4.上記であると答えた方の疾病

Select one▼お選び下さい▼気管支喘息【医師等に相談】潰瘍性大腸炎【医師等に相談】クローン病【医師等に相談】混合性結合組織病【医師等に相談】胃・十二指腸潰瘍【医師等に相談】肝臓病【医師等に相談】腎臓病【医師等に相談】血液の病気【医師等に相談】上記以外【詳細を備考欄へ】

5.この医薬品の使用経験は

Select oneあるない

6.医薬品などによりアレルギー症状がありますか？

Select oneないある【医師等に相談】

7.妊娠・または妊娠している可能性が

Select oneなりある【医師等に相談】

8.現在、授乳中で

Select oneないある【医師等に相談】

9.この度の症状又は目的は

Select one▼お選び下さい▼膣カンジダの再発上記以外の症状【詳細を備考欄へ】

10.このページの説明文をすべて読んだ

Select oneはいいいえ【お読み下さい】

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