この医薬品の使用目的は

Select oneハエ、蚊またはゴキブリの駆除上記以外（販売できません）

この医薬品を使用される方の年齢は

Select one15歳以上15歳未満

この医薬品を使用される方の性別は

Select one男性女性

この医薬品の使用経験は

Select oneあるない

医薬品の副作用経験は

Select oneないある（要望欄に記載してください）

使用方法等理解できましたか

Select oneはいいいえ（販売できません）

薬剤師から届くメールに承諾しないと発送できません

Select one--------選択ください---------理解しました

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