使用者の年齢

Select one15歳以上80歳未満15歳未満（服用できません）80歳以上（服用できません）

使用者の性別

Select one女性男性

ご使用中の医薬品

Select oneなしあり（備考欄に医薬品名を記載してください）

症状または目的をお選びください

Select one1）胃痛、胸焼け2）もたれ、むかつき3）その他

かかっている疾病

Select oneなしあり（備考欄に疾病名を記載してください）

妊娠、またはその可能性

Select oneなしあり

授乳中かどうか

Select one授乳中でない授乳中である

医薬品の副作用経験は

Select oneないある（備考欄に記載してください）

以前この薬を服用したことがありますか？

Select oneない（初めて）ある

フェニルケトン尿症と診断されていますか

Select oneされていないされている（服用できません）

Quantity

Note on the product