使用者の年齢

Select one15歳以上65歳未満65歳以上15歳未満（服用できません）

使用者の性別

Select one男性女性

ご使用中の医薬品

Select oneあり（要望欄にご記入ください）ない

かかっている疾病

Select oneないあり（要望欄にご記入ください）

妊娠、またはその可能性

Select oneないある（購入できません）

授乳中かどうか

Select one授乳中でない授乳中である

この医薬品の使用経験は

Select oneないある

医薬品の副作用経験は

Select oneないある（要望欄にご記入ください）

本剤や他の鎮痛解熱薬・かぜ薬でぜんそくを起こしたことが

Select oneないある（服用できません）

胃・十二指腸潰瘍、肝臓病、腎臓病、心臓病であるか

Select one受けていない受けている（服用できません）

Quantity

Note on the product