使用者の年齢

Select one20歳以上20歳未満（使用できません）

使用者の性別

Select one男性女性（使用できません）

ご使用中の医薬品

Select oneなしあり（備考欄に記載してください）

かかっている疾病

Select oneなしあり（備考欄に記載してください）

妊娠、またはその可能性

Select oneなしあり

授乳中かどうか

Select one授乳中でない授乳中である

この医薬品の使用経験は

Select oneあるない

医薬品の副作用経験は

Select oneなしあり（備考欄に記載してください）

症状や使用目的は

Select one壮年性脱毛症による発毛その他

他に質問はありますか

Select oneなしあり（備考欄に記載してください）

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