使用される方の年齢は？

Select one20歳以上65歳未満65歳以上20歳未満

使用される方の性別は？

Select one男性女性

皮膚にアレルギーはありますか？

Select oneいいえはい

この医薬品の使用経験はありますか？

Select oneはいいいえ

服用されている医薬品はありますか？

Select oneいいえはい(医師の許可有)はい(医師の許可無)

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