使用される方の年齢は？

Select one20歳以上65歳未満65歳以上20歳未満

使用される方の性別は？

Select one女性男性

妊娠中（可能性含む）ですか？

Select oneいいえはい

授乳中ですか？

Select oneいいえはい

皮膚にアレルギーはありますか？

Select oneいいえはい

この医薬品の使用経験はありますか？

Select oneはいいいえ

服用されている医薬品はありますか？

Select oneいいえはい(医師のリザレックLady使用許可あり)はい(医師のリザレックLady使用許可なし)

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