使用される方の症状

Select one口唇ヘルペスの再発

使用される方の性別

Select one男性女性

使用される方の年齢

Select one２０歳以上２０歳未満（購入できません）

医療機関を受診していますか？

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薬などでアレルギー症状をおこしたことがありますか？

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この薬を使用したことがありますか？

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現在、妊娠中、または妊娠中の可能性はありますか？

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現在、授乳中ですか？

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用法・用量を厳守して使用できますか？

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その他、気になる事項はありますか？

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