年齢（年代）

Select one12歳未満(購入頂けません)12-19歳20-39歳40-59歳60-79歳80歳以上

性別

Select one女性男性

本剤以外に使用している医薬品が

Select oneないある(購入頂けません)

医薬品等によりアレルギー症状を起こしたことが

Select oneないある(購入頂けません)

医師又は歯科医師の治療を受けて

Select oneいないいる(購入頂けません)

妊娠中で

Select oneないある(購入頂けません)

授乳中で

Select oneないある(購入頂けません)

本剤を使用したことが

Select oneないある

他店で同様の医薬品を購入して

Select oneいないいる(購入頂けません)

服用後、乗物又は機械類の運転を

Select oneしないする(購入頂けません)

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