症状または目的をお選びください

Select one胃痛、胸焼けもたれ、むかつき上記選択肢以外

この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one15歳以上80歳未満上記選択肢以外

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

この医薬品のご使用は初めてですか？

Select oneいいえはい

かかっている疾病はありますか？

Select oneいいえはい

症状をお持ちなどで通院中ですか？

Select oneいいえはい

ご使用中の医薬品はありますか？

Select oneいいえはい

医薬品の副作用の経験はありますか？

Select oneいいえはい

妊娠している可能性がありますか？

Select oneいいえはい

現在授乳中ですか？

Select oneいいえはい

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