この医薬品を使用される方の年齢は　

Select one20歳以上20歳未満

この医薬品を使用したことがある

Select oneはいいいえ

医療機関にて血液の病気の治療をうけている　

Select oneいいえはい

医薬品の使用でアレルギーや副作用が出たことは

Select oneないある

医療機関での治療や他の医薬品使用をしていますか

Select oneいいえはい

この医薬品をどの程度服用していますか

Select oneそのつど服用長期間連用

この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性

妊娠中、または妊娠している可能性は

Select oneないある

授乳中ですか

Select oneいいえはい

症状または、使用目的は

Select one頭痛、歯痛、生理痛咽頭通、腰痛、関節痛神経痛、筋肉痛、肩こり耳痛、打撲痛、骨折痛捻挫、外傷痛悪寒、発熱時の解熱それ以外

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