使用される方の性別

Select one男性女性（※使用できません）

使用される方の年齢

Select one15歳以上15歳未満(※使用できません)

かかっている疾病はありますか

Select oneないアンドロゲン依存性悪性腫瘍睡眠時無呼吸症候群排尿困難を伴う前立腺肥大その他（詳細を備考欄に入力必要）

現在、医師の診察を受けていますか

Select one受けていない受けている（詳細を備考欄に入力）

50歳以上男性は前立腺検査（PSA値ng/mL）を受けましたか

Select one50歳未満のため対象外PSA値2未満PSA値2以上、医師へ相談済PSA値2以上、医師へ未相談未受診（※使用できません）

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one1)男子更年期障害2)男性性器神経衰弱症3)その他（※使用できません）

なにかご質問はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

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