使用される方の性別

Select one男性女性

使用される方の年齢

Select one15歳以上65歳未満65歳以上15歳未満（※使用できません）

かかっている疾病はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

使用者は妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない妊娠中授乳中妊娠の可能性がある

現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select oneせき、喘鳴(ぜんめい)をともなうせき、たんその他（詳細を備考欄に入力必要）

なにかご質問はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

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