後日送付する薬剤師からのメールをご確認後に発送いたします

Select one理解した理解しない（販売できません）

この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one20歳以上65歳未満15歳以上20歳未満65歳以上15歳未満（販売できません）

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

症状または使用目的をお選びください。

Select one喘鳴（ぜーぜー、ひゅーひゅー）をともなうせき咳（せき）たん（痰）上記以外の症状

その症状で以前に医師に診断されたことはありますか？

Select one診断あり診断なし

妊娠（可能性も含む）もしくは授乳中ですか？

Select oneいいえはい

この医薬品を1週間以内に当店以外で購入されましたか？

Select oneいいえはい(販売できません)

過去にこの医薬品を使用したことがありますか？

Select oneある初めてです

医薬品による副作用経験はありますか？

Select oneいいえはい

医療機関に通院、または他の医薬品を使用されていますか？

Select one特になししている

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