この薬のご使用履歴は？

Select oneある（購入可）ない（購入不可）

これまでの使用で異常は？

Select one特になかった（購入可）気になることがあった（購入不可）

お薬でアレルギー症状がでた経験は？

Select oneない（購入可）ある（購入不可）

現在、妊娠の可能性は？

Select oneない（購入可）ある（購入不可）

改めてこのお薬の説明が必要ですか？

Select one不要（購入可）必要（別途ご連絡致します）

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