この医薬品を使用される方の年齢

Select one20才以上65才未満65才以上20才未満

この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneあるない

症状または目的をお選びください　

Select one1）壮年性脱毛症による脱毛2）上記1）でない

かかっている疾病はありますか

Select oneないある

妊娠していますか(可能性を含む)

Select oneいいえはい

授乳状況についてお選びください

Select one授乳中ではない授乳中である

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneいいえはい

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneいいえはい

受診の有無や他に質問はありますか　

Select oneいいえはい

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