この医薬品を使用される方の年齢

Select one15才以上15才未満

このお薬をはじめて服用（使用）する

Select oneいいえはい

このお薬によるアレルギー症状を起こしたことがある

Select oneないある

妊娠していますか(可能性を含む)

Select oneいいえはい

授乳状況についてお選びください

Select one授乳中ではない授乳中である

ご使用中の医薬品が

Select oneあるない

このお薬を連続して服用している

Select oneいいえはい

このお薬の服用に際して,薬剤師に相談したいことがある

Select oneないある

他の店舗で

Select one購入していないしている

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