1.購入する方の年齢

Select one20才以上20才未満　(購入できません)

2.同時期に同じ医薬品を他店で購入しましたか

Select oneいいえはい　(事前に薬剤師へ相談が必要)

3.同時期に類似薬を他店で購入しましたか

Select oneいいえはい　(事前に薬剤師へ相談が必要)

4.症状または使用目的をお選びください

Select one1）せき、たん、のどの痛み2）くしゃみ、鼻水、鼻づまり3）悪寒、発熱、頭痛4）関節の痛み、筋肉の痛み5）上記1)~4)以外(購入できません)

5.定められた用法用量を守って使用しますか

Select oneはいいいえ　(購入できません)

6.事前に薬剤師又は登録販売者に使用の可否を相談しましたか

Select oneいいえ　(相談不要のため)はい　(使用可能と判断された)はい　(使用不可と判断された)

7.事前に医師に使用の可否を相談しましたか

Select oneいいえ　(相談不要のため)はい　(使用可能と判断された)はい　(使用不可と判断された)

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