発送可能時期

Select one通常1-2日で発送予定

購入する方の年齢

Select one18才以上18才未満（購入できません）

同時期に同じ医薬品を他店で購入しましたか

Select oneいいえはい(事前に薬剤師へ相談が必要)

同時期に類似薬を他店で購入しましたか

Select oneいいえはい(事前に薬剤師へ相談が必要)

症状または使用目的をお選びください

Select one1)せき、たん2)上記1)ではない

定められた用法用量を守って使用しますか

Select oneはいいいえ（購入できません）

事前に薬剤師又は登録販売者に使用の可否を相談しましたか

Select oneいいえ（相談不要のため）はい（使用可能と判断された）はい（使用不可と判断された）

事前に医師に使用の可否を相談しましたか

Select oneいいえ（相談不要のため）はい（使用可能と判断された）はい（使用不可と判断された）

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