後日送付する薬剤師からのメールをご確認後に発送いたします

Select one理解した理解しない（販売できません）

この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one15歳以上50歳未満（男性）50歳以上（男性）15歳未満（男性）（販売できません）全ての年齢（女性）（販売できません）

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

症状または使用目的をお選びください。

Select one男子更年期障害次の男性性器神経衰弱症等：勃起力減退次の男性性器神経衰弱症等：早漏次の男性性器神経衰弱症等：精力減退次の男性性器神経衰弱症等：遺精次の男性性器神経衰弱症等：夢精次の男性性器神経衰弱症等：性器不全上記以外の症状

その症状で以前に医師に診断されたことはありますか？

Select one診断あり診断なし

使用者は妊娠していますか？（可能性も含む）

Select oneいいえはい

この医薬品を使用される方は授乳中ですか？

Select oneいいえはい

過去にこの医薬品を使用したことがありますか？

Select oneある初めてです

医薬品による副作用経験はありますか？

Select oneいいえはい

医療機関に通院、または他の医薬品を使用されていますか？

Select one特になししている

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