この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one20歳以上65歳未満15歳以上20歳未満65歳以上15歳未満（販売できません）

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

症状または使用目的をお選びください。

Select one頭痛精神興奮神経衰弱その他鎮静を必要とする諸症上記以外の症状

使用者は妊娠していますか？（可能性も含む）

Select oneいいえはい

この医薬品を使用される方は授乳中ですか？

Select oneいいえはい

この医薬品を1週間以内に当店以外で購入されましたか？

Select oneいいえはい(販売できません)

この医薬品を2週間以上服用されていますか？

Select oneいいえはい(販売できません)

この医薬品の「使用上の注意」は確認されましたか？

Select oneはいいいえ(販売できません)

他に当店の薬剤師に相談したいことがありますか？

Select one特に無し相談したい

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