この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one20歳以上65歳未満12歳以上15歳未満15歳以上20歳未満65歳以上12歳未満（販売できません）

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

症状または使用目的をお選びください。

Select oneせきたん上記以外の症状

使用者は妊娠していますか？（可能性も含む）

Select oneいいえはい

この医薬品を使用される方は授乳中ですか？

Select oneいいえはい

この医薬品を1週間以内に当店以外で購入されましたか？

Select oneいいえはい(販売できません)

この医薬品を2週間以上服用されていますか？

Select oneいいえはい(販売できません)

この医薬品の「使用上の注意」は確認されましたか？

Select oneはいいいえ(販売できません)

他に当店の薬剤師に相談したいことがありますか？

Select one特に無し相談したい

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