本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある

Select oneいいえはい【使用しないでください】

女性である

Select oneいいえはい【使用しないでください】

年齢をお答えください

Select one20歳以上65歳未満20歳未満【使用しないでください】65歳以上【ご相談ください】

頭髪が簡単に抜けてしまった

Select oneいいえはい【使用しないでください】

脱毛の部分が円形や楕円形で脱毛部分にうぶ毛がない

Select oneいいえはい【使用しないでください】

急激に脱毛している

Select oneいいえはい【使用しないでください】

頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある

Select oneいいえはい【使用しないでください】

上記※1のようなパターンの脱毛あるいは薄毛ではない

Select oneいいえはい【使用しないでください】

家族兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない

Select oneいいえはい【ご相談ください】

高血圧・低血圧で治療中である/狭心症等、心臓に障害がある

Select oneいいえはい【必ずご相談ください】

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