添付文書をよく読み使用して下さい

Select oneはいいいえ

1.この薬を使用される方の性別

Select one男性女性【※使用できません】

2.この薬を使用される方の年代

Select one20〜39歳40〜64歳20歳未満【※使用できません】65歳以上【※医師等に相談】

3.薬による副作用の経験がある

Select oneいいえはい【※医師等に相談】

4.医師の治療を受けている

Select oneいいえはい【※医師等に相談】　

5.現在、病気や使用中の薬がある

Select oneいいえはい【※医師等に相談】

6.下記してはいけないことに

Select oneどれにも該当しない該当項目あり【※使用できません】

7.下記相談することに

Select oneどれにも該当しない該当項目あり【※医師等に相談】　

8.この薬を6か月を超えて使用中

Select oneいいえ（初めて使用する）いいえ（使用経験あり）はい（症状の改善あり）はい（症状の改善なし）【※医師等に相談】

上記の【※医師等に相談】と表記がある項目に

Select one該当しない又は該当したが相談済該当したが相談していない

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