年齢は？

Select one１５歳以上６５歳未満６５歳以上１５歳未満（服用不可）

性別は？

Select one女性男性

アレルギー体質ですか？

Select oneいいえはい（要望欄に記入）

薬によるアレルギー症状を起こしたことがありますか?

Select oneありませんあります（要望欄に記入）

胃腸が弱く下痢しやすいですか？

Select oneいいえはい

次のいずれかに該当しますか？

Select one該当しません妊娠中妊娠の可能性あり授乳中

虚弱体質ですか

Select oneいいえはい今、疑いがある

今、医師又は歯科医師の治療を受けて

Select oneいないいる

使用する症状はなんですか？

Select one更年期障害更年期神経症女性ホルモンに伴う精神、神経、身体的不調生理不順、生理異常頭痛、肩こり、生理痛、下腹腰痛、貧血のぼせ、めまい、耳鳴り、動悸冷え性、肌荒れ、にきび、便秘１〜８以外（備考欄に記入）

使用中の薬は

Select oneないある（要望欄に記入）

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