この医薬品を使用される方の年齢

Select one15歳以上60歳未満60歳以上15歳未満

この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある

症状または目的をお選びください

Select one1）膣カンジダが再発した症状2）上記1）ではない

その症状に関して受診の有無

Select oneないある

かかっている他の疾病はありますか

Select oneないある（備考欄にお書き下さい）

妊娠していますか(可能性を含む)

Select oneいいえはい

授乳状況についてお選びください

Select one授乳中ではない授乳中である

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある

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