年齢

Select one20代30代40代50代60代

現在、他の薬を服用している

Select oneいいえはい

お薬を使う方の性別

Select one男性女性

症状に関して医師の診断を受けた

Select oneはいいいえ

現在、他の疾病にかかっている

Select oneいいえはい

この医薬品を使用したことがある

Select oneはいいいえ

現在、妊娠、もしくはその疑いがある

Select oneいいえはい

現在、授乳中

Select oneいいえはい

医薬品等によりアレルギー症状を起こしたことがある

Select oneいいえはい

医薬品で副作用が出たことがある

Select oneいいえはい

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