年齢

Select one15〜64歳65歳以上

性別

Select one女性男性

症状

Select oneワキガ手汗が多い・足汗が多い脇汗が多い頭部・顔面の汗（慎重にご使用ください）

かかっている病気または使用している医薬品がありますか

Select oneいいえはい（下の入力欄にご記入ください。）

医療機関を受診中ですか

Select oneいいえはい（下の入力欄に内容をご記入ください。）

医薬品で副作用を経験したことはありますか

Select oneいいえはい（下の入力欄に内容をご記入ください。）

妊娠していますか

Select oneいいえ妊娠16週まで妊娠16週以降

授乳中ですか

Select oneいいえはい

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

この医薬品について確認したいことがありますか

Select oneいいえはい（下の入力欄にご記入ください。）

Quantity

Note on the product