注文後送られる情報提供メール確認後、承諾手続が必要です

Select oneはい.いいえ（購入頂けません）.

承諾が数日たっても行われない場合自動キャンセルとなります

Select oneはい.いいえ（購入頂けません）.

この医薬品を使用される方の性別

Select one女性.男性（購入頂けません）.

この医薬品を使用される方の年齢15才以上65才未満である

Select oneはい.いいえ（購入頂けません）.

現在かかっている病気は

Select oneない.ある（購入頂けません）.

現在服用している医薬品は

Select oneない.ある（購入頂けません）.

不妊治療を

Select one受けていない.受けている（購入頂けません）.

生理（月経）周期が極端に不順で

Select oneない.ある（購入頂けません）.

経血量が異常など月経異常が

Select oneない.ある（購入頂けません）.

この医薬品の使用経験が

Select oneある.ない.

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