年齢（年代）

Select one20-39歳15歳未満15-19歳40-59歳60-79歳80歳以上

本剤以外に服用している医薬品は

Select oneないある

性別

Select one女性男性

症状

Select one脱毛（抜け毛）

その症状に対して医師又は歯科医師の治療を

Select one受けていない受けている受けたことがある

現在かかっているほかの病気は

Select oneないある

このお薬を使ったことが

Select oneあるない

お薬などでアレルギー症状を

Select one起こしたことがない起こしたことがある

明らかに加齢に伴う（壮年性）脱毛症で

Select oneあるない

高血圧・低血圧で

Select oneないある

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