この問診アンケートは使用者本人の状況を回答していますか？

Select oneはいいいえ　★販売不可

本剤か本剤の成分でアレルギー症状を起こしたことがあるか？

Select oneないある　★使用不可

本剤を使用する方の性別は？

Select one男性女性　★使用不可

本剤を使用する方は20歳以上ですか？

Select one20歳以上19歳以下　★使用不可

髪が簡単に抜ける、脱毛部分が円形・楕円形、うぶ毛がない

Select one記載の症状と違う記載の症状である　★使用不可

急激に脱毛していますか？

Select oneいいえ急激に脱毛している　★使用不可

頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がありますか？

Select oneないある　★使用不可

下図（図1）のような症状の脱毛・薄毛ですか？　

Select oneはいいいえ　★使用不可

薬や化粧品で皮膚アレルギー症状を起こしたことがありますか

Select oneないある　★薬剤師メールを要確認

高血圧又は低血圧で治療中、血圧が高い、血圧が低い

Select one該当しない該当する　★薬剤師メールを要確認

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