この問診アンケートは使用者本人の状況を回答していますか？

Select oneはいいいえ　★販売不可

本剤か本剤の成分でアレルギー症状を起こしたことがあるか？

Select oneないある　★使用不可

本剤を使用する方の性別は？

Select one女性男性　★使用不可

本剤を使用する方は20歳以上ですか？

Select one20歳以上19歳以下　★使用不可

妊娠中又は妊娠している可能性がある、授乳中である

Select one該当しない該当する　★使用不可

妊娠又は出産に伴う脱毛、避妊用ピルの使用中止による脱毛

Select one該当しない該当する　★使用不可

脱毛が急激、斑状の脱毛、強く引っ張るような髪形による脱毛

Select one該当しない該当する　★使用不可

頭皮にきず、湿疹あるいは炎症(発赤)がありますか？

Select oneないある　★使用不可

下図（図1）のような症状の脱毛・薄毛ですか？　

Select oneはいいいえ　★使用不可

薬や化粧品で皮膚アレルギー症状を起こしたことがありますか

Select oneないある　★薬剤師メールを要確認

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