この薬を使用される方の年齢

Select one20歳〜64歳65歳〜74歳75歳以上20歳未満（使用できません）

この薬を使用される方の性別

Select one男性女性（使用できません）

どの症状・目的に使いますか？

Select one壮年性脱毛症における発毛、育毛及び脱毛(抜け毛)の進行予防上記以外（使用できません）

円形脱毛症、甲状腺疾患の脱毛症、原因不明の脱毛症ですか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

脱毛が急激であったり、髪が斑状に抜けていますか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

本剤は頭皮にのみ使用し、内服はできません

Select one確認した確認していない（使用できません）

きず、湿疹、炎症(発赤)等がある頭皮には使用できません

Select one確認した確認していない（使用できません）

本剤と他の育毛剤及び外用剤の頭皮への同時使用はできません

Select one確認した確認していない（使用できません）

リアップX5の使用経験はありますか？

Select oneあるない

医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？

Select oneないある（詳細を要望欄へご記入ください）

Quantity

Note on the product