この医薬品を使用される方の年齢は?

Select one20歳以上30歳未満30歳以上40歳未満40歳以上50歳未満50歳以上60歳未満60歳以上70歳未満70歳以上80歳未満80歳以上20歳未満（販売いたしかねます）

この医薬品を使用される方の性別は?

Select one男性女性

主にどんな症状(使用目的)がありますか?

Select one壮年時脱毛症の発毛・育毛または脱毛進行予防上記に当てはまらない

過去にこの医薬品を使用したことがありますか?

Select oneないある

この医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか?

Select oneないある

使用者は通院、または他の医薬品を使用していますか?

Select oneいいえはい

この医薬品で薬剤師に質問や伝達事項はありますか?

Select oneないある

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