この薬を使用される方の年齢

Select one20歳から64歳65歳から79歳80歳以上20歳未満（購入できません）

この薬を使用される方の性別

Select one男性女性（使用できません）

ご使用の目的

Select one精力減退、視力減退、記憶力減退全身倦怠、頭重、五十肩性欲欠乏、性感減退、勃起力減退陰萎、遺精上記以外（使用できません）

前立腺腫瘍、悪性乳腫瘍等及びその疑いがありますか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

肝機能障害がありますか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

ワルファリンカリウム等の抗凝血薬を服用中ですか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

他の男性ホルモン薬、勃起不全治療薬を服用中ですか？

Select one該当しない該当する（使用できません）

本剤など男性ホルモンを含む医薬品の使用経験はありますか？

Select oneあるない

医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？

Select oneないある（詳細を要望欄へご記入ください）

使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？

Select one確認した確認していない（購入できません）

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