症状または目的をお選びください

Select one男性ホルモン不足による勃起力減退男性ホルモン不足による早漏・陰萎男性ホルモン不足による性欲欠乏男性ホルモン不足による性感減退男性ホルモン不足による遺精男性ホルモン不足による睾丸欠落症先天性睾丸発育不全潜伏睾丸(LH・FSH無効)女性恥部無毛症乳汁の分泌抑制上記選択肢以外

この医薬品を使用される方の年齢は？

Select one15歳以上64歳未満上記選択肢以外

この医薬品を使用される方の性別は？

Select one男性女性

この医薬品のご使用は初めてですか？

Select oneいいえはい

かかっている疾病はありますか？

Select oneいいえはい

症状をお持ちなどで通院中ですか？

Select oneいいえはい

ご使用中の医薬品はありますか？

Select oneいいえはい

医薬品の副作用の経験はありますか？

Select oneいいえはい

妊娠している可能性がありますか？

Select oneいいえはい

現在授乳中ですか？

Select oneいいえはい

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