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3.この医薬品を使用される方の年齢

Select one--下記より選択してください--20歳以上65歳未満20歳未満（購入不可）65歳以上

4.この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性（購入不可）

5.現在使用中の医薬品はありますか

Select one--下記より選択してください--ないある（下記に医薬品をご記入ください）

6.症状または目的

Select one--下記より選択してください--壮年性脱毛における発毛、育毛及び脱毛（抜け毛）の進行予防上記以外（購入不可）

7.この医薬品の使用経験(他社同成分商品含む)はありますか

Select one--下記より選択してください--あるない

8.この医薬品の副作用経験はありますか

Select one--下記より選択してください--ないある（下記に詳細をご記入ください）

9.かかっている疾病はありますか

Select one--下記より選択してください--ないある（下記に疾病をご記入ください）

10.北海道・沖縄・離島は追加送料がかかります。

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