ご使用される方の年齢は

Select one２０歳以上６５歳未満１５歳以上２０歳未満１５歳未満６５歳以上

ご使用される方の性別は

Select one男性女性

妊娠中ですか？

Select oneいいえはい

授乳中ですか？

Select oneいいえはい

薬の使用で副作用やアレルギーを起こした事は

Select oneないある

医療機関で血液の病気の治療を受けている

Select oneいいえはい

医療機関での治療中や医薬品の服用中ですか？

Select oneいいえはい

使用上の注意に該当する事項がある　

Select oneいいえはい

症状とご使用の目的は　

Select one壮年性脱毛における脱毛の改善それ以外

この医薬品を使用したことは　

Select oneあるない

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