使用する方の年齢

Select one20歳以上60歳未満60歳以上80歳未満80歳以上20歳以下

この医薬品を使用する方の性別は

Select one男性女性

妊娠中、または妊娠している可能性がありますか

Select oneいいえはい

現在授乳中である

Select oneいいえはい

他の医薬品などで副作用やアレルギーを起こした事は

Select oneないある

医師の治療中又は他の医薬品を服用していますか

Select oneいいえはい

症状または使用目的は

Select one男性ホルモン不足による精力減退女性恥部無毛症乳汁の分泌抑制男性更年期早漏，陰萎，性欲欠乏，性感減退，遺精睾丸欠落症，先天性睾丸発育不全その他

医薬品の説明を確認し、使用上の注意を理解いただけましたか

Select oneはいいいえ

医薬品の使用上の注意に該当する項目や症状はございますか

Select oneいいえはい

この医薬品を使用したことが

Select oneあるない

Quantity

Note on the product