ご使用になる方の年齢は

Select one15歳以上15歳未満

医薬品を使用される方の性別は

Select one男性女性

妊娠中、または妊娠している可能性は

Select oneないある

現在授乳中である

Select oneいいえはい

他の医薬品などで副作用やアレルギーを起こした事は

Select oneないある

医師の治療中又は他の医薬品を使用していますか

Select oneいいえはい

症状または使用目的は

Select one男性ホルモン分泌不足による神経衰弱諸症男性更年期諸症男性老衰現象の予防及び恢復（快復）恥部無毛症その他

医薬品の説明を確認し、使用上の注意を理解いただけましたか

Select oneはいいいえ

医薬品の使用上の注意に該当する項目や症状はございますか

Select oneいいえはい

この医薬品を使用したことが

Select oneあるない

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